文/黃惠如
November 14, 2006
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誰讓腎臟病成為新國病 ? 

台灣的腎臟病發生率世界第一。這個新的「世界第一」可怕又可恥 , 因為原因出自許多民眾未得到知識教育 , 以致慢性病控制不佳 , 以及中西藥的環境及管理不佳；不但會增加國家財政負擔 , 也將讓台灣人成為「新東亞病夫」 。

在台灣施打B肝疫苗政策21年後 , 21歲以下人口肝病已獲相當控制 , 但腎臟病反而成為新國病 。

台灣腎臟病的發生率(新生病例比率)已經搶下世界第一、盛行率(存活病人比率)第二 。

根據美國腎臟病登錄協會ESRD《末期腎臟病2005年年報》 , 台灣2002年洗腎病人的發生率達每百萬人384人 , 勝美超日 , 已是世界第一 。

慢性腎臟病盛行率每百萬人1631人 , 僅次於日本。依衛生署國民健康局的三高調查 , 約有150萬人罹患3～5期慢性腎臟病 。

洗腎不僅大大影響生活品質 , 也是國家財政的重大負擔 。

去年健保花在洗腎的費用是260億 , 今年預估將會花費277億 , 都超過國家整年的醫療費用7％以上 , 高居重大傷病第一位 , 是健保單一給付最高的疾病 , 甚至超越第一死因的癌症 。

更糟的是 , 「這只是龐大冰山露出的一角 , 」腎臟醫學會秘書長、台大醫院腎臟科主治醫師陳永銘憂心道 , 若政府、民眾再不提高警覺 , 未來不堪想像 。

國家衛生研究院副研究員許志成最近發表在《美國腎臟病期刊(American Journal of Kidney Disease)》的研究發現 , 台灣高達九成的慢性腎臟病患者不知道自己罹患腎病 , 不知尋求適當的醫療途徑 , 也不會改變生活形態和飲食。發現時通常腎臟已壞八、九成

腎臟和肝臟一樣沒有神經 , 病人多半沒有特別的症狀 , 等到覺得身體不舒服時 , 通常腎臟已經壞了六成以上 , 甚或八、九成 , 瀕臨洗腎邊緣 。

「保肝固腎」本來是台灣人最愛講的事 , 怎會繼肝病之後 , 腎臟病成為國病 ? 

除了原發性腎小球腎炎外 , 其他的原因都找得到答案 。

糖尿病

腎臟病的最大股東是糖尿病 , 新增的尿毒病例中超過三分之一(38.7％)是糖尿病控制不好而惹禍。糖尿病是上游 , 腎臟病是下游 , 「不應該讓球從這個斜坡面滾下來 , 」台大醫院腎臟科主治醫師陳永銘比喻 。

腎臟病為何和糖尿病有關 ? 致病機轉至今不甚明白 , 但一般而言 , 腎臟本來就是個微血管球 , 糖尿病會傷害腎臟毛細血管壁 , 時間一久 , 腎臟就會變壞 。

從電子公司退休的王先生就是一個例子。他長年罹患糖尿病 , 只靠藥物控制 , 控制得並不理想 , 但他不以為意 。

4年前的除夕夜 , 突發高燒送醫 , 急診室醫師告訴他 : 「你要在醫院過年了 , 」他覺得納悶 , 不就是感冒而已嗎 ? 醫生解釋 : 「你的腎臟壞掉了。如果你現在不住院 , 過年後你也回不來了 , 」頓時天地變色 。

原本退休後想頤養天年的他 , 現在只能每天吃燙青菜、半碗飯控制腎臟病 , 「每天活著等這個陰影(指洗腎)。」糖尿病衛教學會2004年資料顯示 , 血糖控制重要指標──糖化血色素(AIC)小於7 , 從20.9％下降至16.9％ , 其他併發症如視網膜病變、中風等皆比前一年下降 , 唯腎病變、慢性腎衰竭卻逆勢上揚 。

但糖尿病界大老、彰化基督教醫院鹿港分院院長杜思德忍不住抱怨 : 「把責任推給新陳代謝科並不公平 , 在病人出現微白蛋白尿(初期腎病變指標)時 , 腎臟科就該介入了 , 」他認為兩科應該坐下來建立共同的治療準則 。

中草藥

要防治腎臟病 , 另一個需要坐下來談的是中、西醫界 。

1993年比利時教授Jean-Louis Vanherweghen發現 , 在布魯塞爾附近有許多婦女服用的含中藥「防己」的減肥藥 , 導致腎衰竭 , 他稱此現象為「中藥腎病變」(Chinese Herb Nephropathy)。美國食品藥物管理局(FDA)與其他數十個國家 , 相繼禁止含馬兜鈴酸的草藥與製劑製造、販售 。

這種含馬兜鈴酸的中藥之所以可怕 , 也在它強烈的致癌性。國際癌症研究所(IARC)在2002年將馬兜鈴屬植物的草藥列為第一類的制癌物(共分四類 , 第一類指對人類致癌性證據充足) 。

2003年底 , 中醫藥委員會以難得的明快作風禁用五種含馬兜鈴酸的中藥(廣防己、青木香、關木通、馬兜鈴及天仙藤) , 並註銷該類藥材許可證50張 。

隔年 , 台灣尿毒症新生個案馬上從425例掉到384例 , 是多年來第一次下降。「這要給他們credit(讚揚) , 」腎臟醫學會理事、新光醫院腎臟科主治醫師江守山說。但是含馬兜鈴酸的中藥還有很多尚未禁用 , 如馬兜鈴屬的朱砂蓮、尋骨風、青香藤、南木香、通城虎等；細辛屬的細辛、黃細辛、花臉細辛等 , 雖然中醫藥委員會認為這些中藥材毒性較低 , 加強管理即可 , 但榮總毒物科主治醫師吳明玲看多了病人後說 : 「要是你問我 , 我是不敢吃的。」

除了中藥本身的腎毒性外 , 中藥的重金屬殘留也令人憂心 。

消基會自2003年開始每年都接受民眾中藥檢驗 , 年年測出中藥含重金屬鉛和汞。今年受測的小兒驚風散 , 汞含量還高達驚人的3500ppm , 比衛生署公告的7種中藥材汞限量2ppm , 高出甚多 。

長庚醫院毒物科主任林杰樑發表在世界排名第一的《新英格蘭期刊》的研究指出 , 身體中鉛含量只要有0.3毫克 , 就足以導致每年1％腎功能損傷 , 「鉛沒有安全限量 , 」也就是說 , 暴露於鉛愈多 , 腎功能損害愈嚴重 , 林杰樑強調 。

腎臟也是鎘早期危害的目標器官。鎘在腎臟累積會造成腎小管的持續破壞 , 嚴重時也可能造成尿毒症。日本因鎘污染造成的「痛痛病」 , 其中之一的特徵就是腎小管功能失調 。

2004年中醫藥委員會公告杜仲、枇杷葉、肉桂、桂枝、白己、五加皮等7種中藥鎘、汞、鉛的重金屬限量標準 , 其他中藥則以總量100ppm為標準 。

「這真是天文數字 , 」林杰樑搖頭道 , 他解釋 , 即使中藥材裡含有劇毒的鎘、汞只要在100ppm以下 , 以目前的國家標準都算「合格」。相較於最近再度爆發的鎘米風波引起全國恐慌 , 鎘含量最高也不過測出0.69ppm而已 。

2003年中醫藥委員會委託學者研究重金屬限量 , 草案中建議鉛訂為5ppm、鎘0.6ppm , 結果公告的竟是鉛30ppm、鎘2ppm , 提高近6倍 , 「全世界最落後的標準 , 」吳明玲醫師忍不住批評 。

中醫藥委員會主委林宜信委婉解釋 , 但也間接承認中藥重金屬殘留問題不算輕 , 「管制和產業能力有關 , 你可以訂全世界最嚴格的標準 , 但沒東西可用 , 」也就是說 , 若管制過嚴 , 將少有合格中藥可堪使用 。

「中藥含鉛」問題已然浮現在餵養下一代的母乳上 。

今年發表在《整體環境科學》(Science of the Total Environment)的研究發現 , 食用中藥的婦女母乳含鉛比一般人高 , 吃中藥母親的母乳範圍落在8.59±10.95微克/每升 , 沒有吃中藥的母親母乳鉛含量是6.84±2.685微克/每升 。

中藥保存不良若產生赭麴毒素 , 也有腎毒性 。

過去赭麴毒素引起的腎衰竭常被認為是馬兜鈴酸 , 因為兩者的病理特徵非常類似。但長庚醫院發現 , 200個洗腎病人中 , 有三成赭麴毒素含量偏高。有可能從保存不當的五穀雜糧、咖啡豆和中藥材所引起 。

西藥

中國人愛吃中藥 , 西藥也吃得兇 。

「止痛藥腎病變」(Analgesic Nephropathy)在醫院有獨立的診斷代碼 , 據腎臟醫學會2001年的資料 , 因止痛藥腎病變而進入洗腎的新增病人有182名 , 佔總數的3.2％；但長庚醫院非正式的統計 , 更高達7.1％ 。

「台灣未禁用混合型止痛藥 , 即同時含有非類固醇止痛藥和乙醯胺酚(商品名普拿疼)的止痛藥 , 是目前一大課題 , 」林杰樑說 , 最常見的就是百服寧頑痛錠、速定、散利痛、五分珠等加強型止痛藥 。

有些積極預防止痛藥腎病變的國家 , 在限制混合型止痛劑後 , 發生率才下降的做法 , 值得台灣借鏡。如澳洲在1979年禁用混合型止痛劑前 , 止痛藥腎病變高達21％ , 20年後已下降至5％；某些歐洲國家也在努力已經禁止 。

除了止痛藥 , 來路不明的藥物更是可怕 。

尿毒發生率最高的縣市(即世界最高)在台南市、高雄縣、屏東縣、台南縣、高雄市等南部五縣市 , 也被懷疑和南部電台賣藥猖獗有關 。

彰化基督教醫院鹿港分院院長杜思德醫師說 , 台灣有100萬的糖尿病人 , 只有70萬進入醫療體系 , 30萬在外面亂吃藥 , 「這些怎麼不好好管管 ? 」他提高音量質問 。

林淇雲的爸爸罹患糖尿病 , 他在南部整天都在聽電台賣藥 , 買一些來路不明的藥治糖尿病 , 價格又貴得不得了 , 在台北工作的她對爸爸不聽勸只能頻搖頭 , 暗自擔心 。

高血壓

除了不當用藥 , 慢性病中的高血壓病人有兩成機率會演變成高血壓性腎硬化。尤其是血壓控制不好 , 又抽菸、肥胖、膽固醇高的病人 , 更是讓自己成為高風險群 。

高血壓若長期控制不好 , 會使全身血管硬化 , 包括腎臟的血管。腎動脈一旦硬化 , 血流受阻 , 以致腎臟局部缺血或血管阻塞 , 造成腎功能衰退 。

而且 , 腎臟本來就有調控血壓的功能。血壓正常的人平常會分泌使血壓上升的「腎素」。當腎臟發生問題時 , 腎素會大量釋放至血液中 , 又刺激血壓升高 。

令人憂心的是 , 民眾對「控制血壓有助預防腎臟病」缺乏認知。國民健康局的調查發現 , 只有5.7％的人知道預防腎臟病是要「控制血壓」 。

高血壓控制率也不理想。國民健康局的調查也發現 , 僅有兩成多的病人能好好控制血壓 。

台灣拒成「洗腎之島」

糖尿病、高血壓、腎臟病就像推骨牌一樣層層倒下；不當用藥不論中藥、西藥 , 更是推波助瀾 , 讓台灣一步步成為「洗腎之島」 。

早期發現是防治或延緩慢性腎臟病唯一的鑰匙 。

國衛院副研究員許志成認為 , 現階段建立「腎絲球過濾率(GFR)」自動回報系統刻不容緩 。

腎絲球過濾率是測量每分鐘有多少水分經過腎絲球過濾的指標 , 較能真正反應腎功能的好壞 , 比醫界慣用的肌酸酐(一種身體肌肉代謝產物)敏感度更高。一直以來 , 醫界通常以肌酸酐1.2或1.4mg/dl做為判斷依據 , 然而在此標準以下的病人 , 有半數已達慢性腎臟病第三期。若能在檢驗室便以電腦設定自動回報系統 , 不僅可以提醒醫生多注意病人腎功能 , 也可以提醒病人自我注意腎臟健康 。

另外 , 醫生也該主動找出病人。由於初期腎臟病沒有症狀 , 初期病人不會主動看腎臟科。但慢性腎臟病病人有四成以上是因糖尿病或高血壓控制不良引起 , 因此40歲以上罹患此兩者疾病的病人應要求定期做腎功能篩檢 。

主管中西藥政的兩個主管機關也該正視這個世紀威脅 , 主動成為腎病最前線的保護者 , 「要有力 , 不要怕得罪人 , 」當年參與禁用含馬兜鈴酸中藥的前衛生署副署長李龍騰直言 。

除了要求政府和醫界及早建構全面性慢性腎臟病防治政策 , 並以全國性規模的防治團隊防治這可怕的疾病外 , 也要靠自己。包括提早揪出腎臟破洞 , 落實早期發現、早期治療的黃金時間。你也需要知道如何計算「腎絲球過濾率」的分期 。

萬一真的走上洗腎之路 , 兩種透析(洗腎)方式各有何優缺點 ? 哪種適合你的生活方式 ? 也必須找到有品質的洗腎中心陪伴照顧你 。

從毫無症狀的一般人到腎臟病各期 , 都應有可以實踐的飲食與生活策略。腎病初期症狀的人也要學會控制 , 以延後洗腎10年、甚至20年(見84頁「預防篇」) 。

要避免走上洗腎之路 , 慢性病人平常就要做好高血糖、高血壓、高血脂的控制 , 定期量血壓、驗尿 , 一般人生活中也要少鹽、適度蛋白質、多喝水 , 和不憋尿 。

中華民國腎友協會理事長鄒政典認為 : 「腎臟病是一種叫你對自己好的病 , 」請記住這句話 , 然後往下面文章尋找答案 。

original article  http://news.chinatimes.com/Chinatimes/Moment/newfocus-index/0,3687,9511140371+0+0+220738+0,00.html