中風(Stroke)
陳正堂 編述 2004年7月12日(11月22日修訂)


本篇內容主要項目 (bookmarks):
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一、中風導言
        1. 腦動脈血管中風的原因分類 (Causes of Cerebral Artery Stroke)
      
 2. 中風的原因
二、
暫時性( 一過性) 缺血發作 -- Transient Ischemic Attack (TIA)
三、
中風的惡劣影響
四、
中風的一般初步辨識
五、
到達急救中心前中風病人的緊急求救及緊急處置  (see
十一 )
六、
急救中心為中風病人的緊急處置及診斷

        1. 中風病人的初步診斷
        2. 轉移病人去作各種測驗
七、
中風病人的治療
        1.
栓塞、缺血性中風病人的治療 (Blockage/Ischemic Stroke Treatment)
        2.
出血、溢血性中風病人的治療 (Hemorrhagic Stroke Treatment)
       
3. 復健 (Rehabilitation)
八、
中風發作後的可能併發症
九、
中風的預防 (Stroke Prevention)

        1.
栓塞、缺血性中風的預防
        2.
出血、溢血性中風的預防
十、
中風病人治療的展望


十一、中風黃金時間處理  ***
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一、中風導言

中風是由於腦供血出現問題,造成腦細胞突然壞死。當人腦某部血流動發生障礙時,氧氣及營養物便無法往該腦部輸送,該腦部即呈現不正常功能。腦部血灌流的中斷,可能導因於進入腦部或腦內部的動脈血管阻塞 (Blockage) 或是破裂 (Rupture)。中風也稱為『腦血管意外事件』(Cerebrovascular Accident CVA)。中風原因、分類詳如下述:

    1. 腦動脈血管中風的原因分類 (Causes of Cerebral Artery Stroke)

    (1) 肇因於動脈阻塞 (Blockage of Artery) 的中風(Stroke)
        腦內動脈血管的阻塞 (即腦腔隙性中風 -- Lacunar Stroke)
        進入腦部動脈血管硬化阻塞 (即頸動脈閉塞中風 -- Carotid Artery Occlusion)
        由心臟或其他大動脈沉積血塊裂脫流來的血栓栓塞 (Embolism)
    (2) 肇因於動脈破裂 (Rupture of An Artery) 的中風
        腦內部出血中風 (Cerebral Hemorrhage)
        腦蜘蛛網膜下腔 (腦與頭顱間) 出血中風 (Subarachnoid Hemorrhage)
        上兩類混合型出血
上述(1)統稱為『栓塞、缺血性中風』 (Blockage/Ischemic Stroke);(2)統稱為『出血、溢血性中風』 ( Hemorrhagic Stroke、Brain Bleeding or Brain Hemorrhage Stroke)。

    2. 中風的原因

(1) 栓塞、缺血性中風 (約佔 80 %)

腦內動脈血管的凝血塊阻塞 (血栓 -- Thrombosis) 是中風最常見的, 由此栓塞血管提供血液灌流的腦部,因之而缺血、缺氧,結果此腦部腦細胞相應壞死。典型而言,一個腦內小動脈血管的凝血塊血栓形成,肇因於長期的高血壓 (Hypertension);抽煙;高血脂 (Hypercholesterolemia -- High Cholesterol);或糖尿病 (Diabetes Mellitus);基因遺傳血液血塊凝結傾向【Inherited (Genetic) Predispositions to Blood Clotting】;用藥錯誤及藥物濫用等。TIA (詳下述) 的發作也可能反應上列諸病灶的存在及嚴重程度。局部而言:腦小動脈血管硬化、狹窄化,阻塞血液流動,腦因缺血、缺氧而中風,其病灶形同一個小湖泊狀,習稱為『腦腔隙性中風 (Lacunar Stroke)』。 其他情況,通常是因為動脈血管硬化 (動脈粥狀硬化 -- Atherosclerosis), 如通入腦部的大頸動脈 (Carotid Artery),因頸動脈血管粥狀硬化、沉積變狹窄或被凝血塊阻塞,造成腦缺血、缺氧而中風。其它型態的中風發生於:當一血凝塊,或一粥狀硬化沉積塊 (膽固醇及鈣質在心臟內腔的沉積物) 碎裂鬆脫至動脈血循環中流動,例如,一血凝塊可能原來在心腔中生成附於心腔內璧,偶而由於心率的不正常跳動,如心房纖維顫動 (Atrial Fibrillation) 會碎裂脫落,游離於血循環中,最後停留、栓塞在腦部較小動脈處,變成腦動脈的血栓 (Embolism),血、氧供輸接中斷,中風於焉發作, 此類型中風稱為『栓塞性中風 -- Embolic Stroke』,此類血栓 (Embolism) 也可能原發於大動脈如供輸血液至腦部的頸動脈或其他大動脈內的凝血沉積物。

大體上來說,最常見的栓塞性中風危險因子一如上述為:年紀增加而血壓縮收壓漸昇高;突然的情緒爆發或精神受到劇烈剌激,會令血壓突然劇昇,是間接促發中風的危險因子;多喝酒或酗酒也會令血壓突然劇昇,也是危險因子;抽煙;高血脂;糖尿病;某些心臟腔室凝血塊的沉積加上心房纖維顫動;藥物錯、濫用;遺傳基因缺等,那些危險因子較重大?則依因子、病症之有無與病程及嚴重度,因人及其狀況的不同而異。50歲前即發作中風者,涉及上述共同危險因子者較少,常有的危險因子則為:藥物如古苛鹼 (Cocaine) 或安非他命 (Amphetamines);破裂動脈瘤 (Aneurysms);基因遺傳血液血塊凝結傾向【Inherited (Genetic) Predispositions to Blood Clotting】。另 一種基因遺傳血液血塊凝結傾向引發中風的少見情況,稱為『高胱胺酸尿症』(Homocystinuria),此症乃由於體內含有過量的化學類胱胺酸 (Chemical Homocystine)。科學家正進一步研究以確定,是否非遺傳性『化學類胱胺酸』過量,也會引發任何年紀的中風發作。另外,較不常見的中風原因為血管炎 (Vasculitis)。最後,因偏頭痛 (Migraine Headache) 引發中風發作的情況,最近稍有為增加。

(2) 出血、溢血性中風 (約佔 20 %)

腦出血 (Cerebral Hemorrhage) 肇因於腦內血管爆裂出血,血液溢流入該處附近腦組織內。腦出血會令此浴血腦組織外的下游腦部缺血、缺氧而中風;因腦出血而血積聚的腦部份也會浴血損壞,造成腦水腫 (Cerebral Edema)及血腫 (Hematoma)。出血、溢血性中風,常因高血壓破動脈血管壁而出血。腦蜘蛛網膜下腔出血 (Subarachnoid Hemorrhage),通常是腦外與頭顱內壁間的血管破裂造成的。此血管的爆裂點,常常在爆裂前己出現異常,如長出動脈瘤 (Aneurysm)。此動脈瘤因血循環而豉起,變脆弱,最後爆裂出血。腦蜘蛛網膜下腔出血、溢血性中風 (Subarachnoid Hemorrhage) 一般會造成突發而厲害的頭痛,常常併發進一步的神經醫學問題,諸如癱瘓、昏迷、甚至死亡。

出血、溢血性中風也可能由於血中澱粉樣蛋白,堆積於血管壁,此堆積令血管壁傾向於出血,尤以年長者為然。愛茲海默症 (Alzheimer's Disease) 病人,也涉及澱粉樣蛋白堆積,惟其沉積位置是在腦組織而非血管壁,因此,愛茲海默症病人通常不會罹患出血性中風;有些出血病人,是由於動脈血管不正常直接連接於靜脈血管,正常血管血流動連接的順序應該是: 動脈血管 -> 小動脈血管 -> 微動脈血管 -> 微血管 -> 靜脈血管。微血管是血液釋出營養及氧氣至身體組織的場所。此種動脈血管不正常直接連接於靜脈血管稱為『動靜脈血管畸形』(Arterial-venous Malformation -- AVM)。因為動脈血管壓遠大於靜脈血管壓,極易於造成直接連接的靜脈血管在腦內破裂出血;另一個重要腦內出血原因,是腦因及其他身體器官如乳房、皮膚、甲狀腺等等的癌症細胞散播,造成腦內出血。尚有一種腦內出血的原因:病人自體止血的功能不佳或欠缺。當體內、外出血時,人體內即會以十數種凝血因子及活化的血小板相作用,形成纖維凝血塊阻擋住流血出口,達成止血功能。如果這些因子/血小板數量欠缺、不足或活性功能不佳,也會造成或助長出血。

二、暫時性( 一過性) 缺血發作 -- Transient Ischemic Attack (TIA)

暫時性( 一過性) 缺血發作 -- TIA, 是偶發且歷時少於24小時者,因腦缺血供應而引起的暫時性腦損害。暫時性( 一過性) 缺血發作 -- TIA,會造成此受損害腦部所掌控的身體部位失去功能。最常見的腦缺血供應,是肇因於凝血塊在血管中自發性地形成血栓 (Thrombosis);但也有可能是由他處裂脫的凝血塊,順血循環流動,停留栓塞在腦小動脈而形成腦栓子 (Emboli);TIA 也有可能是由於短暫腦出血 (Brain Hemorrhage)。TIA 有些緩慢發作,有些卻如迅雷不及掩耳地急劇發作。TIA 也稱為『迷你中風 (Mini-stroke)』或『仿似中風』(Mimic-stroke),很多人會在晨間醒來或白天小睡醒來時 TIA 發作;有些甚至在任何時刻、任何地點會因 TIA 發作而被完全擊倒。TIA 的突然發作,會造成下列問題與症狀:

    1. 虛弱、沉重、笨拙;
    2. 半邊手、、或顏面麻木,甚至全身半邊麻木;
    3. 半邊手、、或顏面癱瘓,甚至全身半邊癱瘓;
    4. 單眼或眼視力喪失 (霧狀、模糊、朦矓、失明);複視;
    5. 頭暈、眩暈、失去平衡、動作不協調;
    6. 言語含糊、說話 / 呼吸困難;
    7. 難於了解他人話語;
    8. 失去知覺;
    9. 不尋常的劇烈頭痛 -- 伴隨噁心及嘔吐而且不能忍受亮光及噪音等。

一般 TIA 發作時,會有上列一種以上的多種問題與症狀,TIA『迷你小中風或仿似中風』其實也可視為『輕微中風』。因為 TIA 會影響腦部,令患者思考困難、不解發生的狀況與危險。所以,家人、鄰居、同事、甚至社會上的一般人,對『TIA 是嚴重疾病需要立刻協助急救』的了解是非常重要的!在美國可打 911、臺灣可打119 急救電話,緊急協助有TIA 症狀者迅速就醫,或想辦法逕送患者至最近急救中心急救。透過電話呼請朋友、鄰居、甚或醫師咨商是緩不濟急的!
雖然 TIA 患者在24小時內,有時只是數分鐘就過去,但是大多數專家都認為:TIA常是更嚴重或永久中風將發作的警鐘,它可反應:腦的局部問題、頸動脈的硬化及栓塞、心臟血液沉積裂脫為血塊流至腦部形成血栓 (例如由於:心房纖維顫動、心瓣膜疾病、心律不整、或心臟腔壁脆弱等),所以應將TIA患者視同中風患者予以緊急處理及評估,以防止TIA的復發或防止惡化為中風,因為TIA可以一發、再發、多發,或終至步入永久性中風。根據統計,一過性缺血性發作後,每年會有5 ~ 8% 的人會再次發作。

三、中風的惡劣影響

美國每年約有四十多萬人罹患中風,其中約40%的患者死於中風。統計上而言:栓塞、缺血性中風約佔80%;出血、溢血性中風約佔20%。因中風引起的財務損失,包括:住院治療、倖存者在家的護理照顧、倖存者及護理者不能或不良於工作的損失,每年遠超過數十億美元,主要耗費在護理照顧倖存者中約30%不能獨立生活的患者。台灣的中風人口、醫費比例統計數字,也在伯仲之間。可悲的是本來可以自立、安享的怡悅人生,因為中風而一夕間羊變色,喪失了絕大部份的人生品質;更淒慘的是他的家人,也在一夕間變成他餘生的長期、辛苦護理工!患有中風者復發機率為一般人中風機率的8-20倍。

四、中風的一般初步辨識

當腦缺血、缺氧時,該腦部即受損害而不能呈現正常功能,會造成此受損害腦部所掌控的身體部位失去功能。中樞神經 (Central Nervous System) 在腦幹以下左右交叉,所以:左腦中風影響右側肢體;右腦中風影響左側肢體;全腦中風影響全部肢體。腦中風範圍愈大,腦組織受損害範圍也愈大、愈厲害,中風亦愈嚴重。
中風的症狀與前述TIA九症狀相似,但經歷時間超過24小時,而且症狀更多,病況更明顯、更嚴重!可至手、腳部份或全部喪失自發性動作能力或失去感覺;除不能言語外,臉部肌膚會鬆垮,而至不自禁一直流涎;臉部、手、腳麻木,是一般共同症狀;腦基底中風,會影響身體平衡、視力及吞嚥功能;失去知覺及呼吸困難等。

五、到達急救中心前中風病人的緊急求救及緊急處置

如果上述TIA及中風的症狀突然出現,須立刻尋求急救、醫療,愈早開始急救、治療,最後的結果愈好。因此,當其時第一個動作是打急救電話 (美國:911;台灣119),請求立刻派中風急救救護車來接護病人;或能力所及立時逕送病人至最近的急救中心。急性中風的患者,應在黃金時期的3小時內送達醫院急救中心急救。送至醫院急救中心前,須用急救法控制呼吸。 救護車到前中風現場急救:一般病人宜平躺以促進流向腦部的最佳血流;但是,如果病人己昏迷、了無反應、及/或表示噁心想吐時,則應使患者側躺(臥),緊壓兩頰,使嘴巴張開,保持呼吸暢通,也可以免於被自已的嘔吐物塞住而窒息。雖然血栓溶解劑阿司匹靈 (Aspirin) 在中風的治療和預防上扮演重要腳色,但在中風伊始,尚未確定病因前,實不宜讓病人再多服食阿司匹靈,因為如果病人病因是出血性中風,多服阿司匹靈,可能會令病人病情迅速惡化。中風或心臟病發作時 (最常見者為與中風相同的冠狀動脈梗塞),須解開衣物,想辦法使用氧氣罩,如無氧氣罩而呼吸己停止,則旁邊的人可用心肺復甦術CPR (Cardiopulmonary Resuscitation) 助其恢復呼吸;若旁邊無人相助,而似乎呼吸困難或就將停止,而且病人有心房纖顫動 (Ventricular Fibrillation ) 病史者, 此時自己要不停咳嗽!用力的咳!每一次咳嗽前,都要先深吸一大口氣。然後,用力地、深深地、長長地咳,好像要把胸腔深處的痰咳出來一般。每間隔大約兩秒鐘,要做一次深呼吸、一次大咳嗽,一直要做到救護車趕到時,或者自已壓擠心臟,促進血液循環,對心臟的擠壓也可以幫它恢復正常博動。如此急救,可以讓中風、心臟病發作患者有機會打電話求救,或者在每次吸氣間向附近的人呼救。之後保持安靜,等待救護車。在等待救護車或運送病人期間,可用手機與家庭醫師、神經專科醫師及病人家人連絡前來會含。但仍以想辦法使救護車盡快到達,為第一要務。

六、急救中心為中風病人的緊急處置及診斷

醫院急救中心的首要功能,是起動其優良維生急救設備及專科醫生,先進行病人呼吸、血循環的維持,及需要時的血壓與血糖量、控等,再進行中風原因診斷及實質醫療急救。

    1. 中風病人的初步診斷

首先,中風專料醫師透過如尚清醒的病人了解病況,再經由家庭醫師、家人及病人過去病歷,了解病人是否有中風記錄或帶有中風危險因子。接視診、聽診並做必要的身體檢查,尤其是病人的呼吸狀況、感覺、知覺、語言、肢體狀況及反應、量測血壓等。此等資料收集,相當有助於對中風原因作出正確的初步假設性研判。 腦神經專科醫師也常被要求來協助中風病人的診斷及管理。蜘蛛網膜下腔 (腦與頭顱間) 出血、溢血性中風 (Subarachnoid Hemorrhage),是腦與頭顱間出血、溢血性中風,會造成突然猝發的災難。一個人只是言語含糊不清或者半邊身體虛弱,並不一定表示此人己中風發作,這種症狀可能肇因於很多情況及疾病,諸如腦腫瘤 (Brain Tumors)、腦膿瘍 (Brain Abscess)【由細菌或黴菌感染而化膿聚積】、及腦硬膜下血腫 (Subdural Hematomas)。腦硬膜下血腫是凝血塊聚積於腦與頭顱間,產生對腦壓力的增加。病毒腦炎 (Viral Encephalitis) 及某些藥物過量使用,也會出現『類中風』的症狀。鈉、鈣離子不平衡及血糖不正常,會改變神經系統,表現出『類中風』的症狀。

    2. 轉移病人去作各種測驗:

(1) 腦部電腦斷層掃描顯影 (CAT -- Computerized Axial Tomography): 為確定中風的原因,疑似中風患者,須先接受腦部電腦斷層掃描顯影,此顯影可顯示腦內出血。腦內出血中風 (溢血性中風) 的處治與栓塞性 (缺血性) 中風者不同。腦部電腦斷層掃描顯影,也可用於排除上述諸『類中風』的因素。

(2) 磁共振顯影 (MRI -- Magnetic Resonance Imaging): 磁共振顯影是利用無害的磁波替代X 射線來顯示腦內結構。磁共振顯影的主要好處為:細部相片圖像顯示,較電腦斷層掃描顯影更細緻、清楚。然而,腦部電腦斷層掃描顯影常被首先使用於中風病人的檢查,因為CAT比 MRI對早期出血的檢查效果為佳。這CAT的第一個檢查資訊,對出血中風 (溢血性中風) 的立刻及時治療,是非常重要的。 如果更細微的了解,對進一步醫治的決定有需要時,則可跟作 MRI 顯像測試。病人體內如裝有不能抵受高能量電磁場的元件如人工心律器,則該部份身體不能作 MRI 檢查。

(3) 兩種新MRI 科技: (A) 磁共振血管顯影圖 (MRA -- Magnetic Resonance Angiogram) : 可以非侵犯性地特別觀看血管結構形狀。(B) Diffusion Weighted Imaging (DWI) MRI:此新科技可在血液停止流入腦某部,造成該區異常的數分鐘內即以之加以檢視;一般MRI要6小時、CAT要12 ~ 14小時後,才能作此種檢視。

(4) 傳統的血管顯影圖 (Conventional Angiogram): 由一長導管由鼠蹊部插入動脈血管至欲觀察處,由管口噴出染色劑同時作X光攝影,可以提供最精細的血管解剖圖。但它是侵犯性的檢驗程序,設非絕對需要,很少施行。例如,為要在出血後準確定出血源頭,不得己才施行傳統的血管顯影。

(5) 頸動脈嘟伯勃超音波測試 (Carotid Doppler Utrasound) : 它是非侵犯性的頸動脈粥狀硬化變狹窄度的重要檢驗方法。

(6) 超音波心臟動態圖(Echocardiogram) : 為了要確知他處流來血栓 (Embolism) 的源頭,中風病人常常必須做某些心臟測試。超音波心臟動態圖係利用聲波測試,將一麥克風置貼於心藏外胸部或置於食道下方 -- 過食道超音波心臟動態圖 (Trans-esophageal echocardiogram),來觀察心臟腔室。 一個荷爾德監聽器 (Holter Monitor) 就如同一個常規的心電圖 (Electrocardiogram EKG),只是前者將其電極棒貼於心臟前胸24小時或以上,以偵測並記錄心律不整的長時間圖形及準確內容。

(7) 血液分析測試(Blood Tests): 總膽固醇 (Total Cholersterol),正常值130~200mg/dl;三酸甘油脂 (TG Triglyceride),正常值50~150mg/dl;低密度脂蛋白 -- 壞膽固醇 (LDL -- Low Density Lipoprotein),正常值<140mg/dl; 高密度脂蛋白 好膽固醇、血管清道伕 (HDL -- High Density Lipoprotein) ,正常值 >35mg/dl;血小板計數 (Platelete Count),正常值 150 ~ 400K/ul;出血時間 (Bleeding Time),正常值 1 ~ 3分鐘;凝血原時間 (Prothrombin Time PT),正常值 10 ~ 20 秒; 活性化部分凝血原時間 (Partial PT), 正常值20 ~ 40秒;血鈉,正常值135 ~ 148mM;血鈣,正常值2.1 ~ 2.6mM;血澱沉降率 (Sedimentation Rate) 測試,以確定動脈是否發炎等。這些分析測試,對中風的預防、治療/用藥、防制再發或惡化,有無可取代的重要性。

七、中風病人的治療

    1. 栓塞、缺血性中風病人的治療

(1) 組織纖維蛋白溶原活化劑 (tissue Plasminogen Activator tPA) : 近年來,此藥劑是立刻治療栓塞、缺血性中風發作病人(約佔80%) 的最重要藥品之一。 tPA 是通過靜脈管輸注投予栓塞、缺血性中風發作病人,它是強力的粉碎血凝塊溶解劑 (clot-buster)。如果在中風發作3小時內將它投予病人,它可以挽救腦細胞的功能,也可以相當有效地改善栓塞、缺血性中風病人的長期治療結果。tPA愈早投予,效果愈佳。所以,儘快將 tPA 投予栓塞、缺血性中風發作病人是很重要的。茲將tPA/衍生一般藥品名 (品牌名 / 藥廠) 例如下:tPA (Actilyse --- / Boehringer ---);Streptokinase (Streptokinase --- / Pharmacia ---);Tenectepkase (Alphanate --- /Alpha ---);Urokinase (Abbokinase --- / Abbott ---) 等。

(2) 釋稀血液濃度、減低血液黏稠度藥物:此類藥物的一般藥品名 (品牌名 ) 例如下:Aspirin (Bokey 、Aspirin --- ); Clopidogrel (Plavix ---);Ticlopidine (Ticlid ---);Aspirin and Dipyridamole (Aggrenox ---);and Warfarin (Coumadin ---);Heparin (Heparin --- )等。釋稀血液濃度藥物、減低血液黏稠度藥物,以抗凝血作用 (Anticoagulation) 的Heparin為例,有時也用於治療栓塞、缺血性中風發作病人,希望能改善病人的康復,但是至今我們還是弄不清楚:到底這些抗凝血藥物的使用,是否能改善病人的康復,或者只能防制 (詳下述) 栓塞、缺血性中風的復發,或者兩者皆有。但以阿斯匹靈投予栓塞、缺血性中風發作病人,是可見到其對病人的康復,有微小但卻能予以量化的功效。醫師應以其經驗及藥品對病人試用的結果,在上列林林總總藥物 (藥物多種,且每一種藥物又有多種甚至數拾種未列出品牌!)中,做最佳的選擇。患者若對阿斯匹靈過敏或有副作用者可考慮Ticlopidine或Clopidogrel 藥物治療。

(3) 頸動脈內膜切除術 (Carotid Endarterectomy) 、血管造形術及置放支架   (Angioplasty and Stenting) 方法,可用於治療頸動脈的狹窄、栓塞,以偵測、治療因之引發的栓塞、缺血性中風。此頸動脈支架 (Carotid Stent) 以不銹綱材質製成,形同大小可彈縮篩線網管節狀,放置支導架前,內視鏡導管頭進入處可選在臂部肱動脈 (Brachial Artery) 或鼠蹊部 (大腿上內側) 股動脈 (Femoral Artery),先局部麻醉後,插入內視鏡導管,注入血液染色劑,即可籍X光儀引導內視鏡導管頭至血管變狹或阻塞處,再以內視鏡氣球膨脹術開血管,並以其刀具清除管壁沉積血塊,加以適切整形,再將支架塞入內視鏡導管,推送至整好形血管處,支架離管而彈開,以之固定並開血管,使血流暢通。上述頸動脈內膜切除整形與頸動脈支架放置,可視需要,擇一而做或兩者先後一起做。目前市面上己推出,內含釋稀血液濃度、減低血液黏稠度藥物的支架,在支架放置後,長時間緩慢釋放出此類藥品,以防止血塊、血栓的再度形成。此法也廣泛應用於治療栓塞度75%左右的栓塞性冠狀動脈心臟病 (Coronary Artery Disease CAD)。

(4) 其他醫事問題的管理:
目前,在栓塞、缺血性中風發作後的數天內,己不再將昇高的血壓調回正常範圍,因為這樣做會降低血液通過己狹窄化或近於完全封塞血管的血流量及流速,如此會減低或減緩栓塞、缺血性中風發作病人的復原機會。一般糖尿病病人中風發作後,血糖會急劇昇高,想辦法良控其血糖,可以減低中風的大小及程度。另外,氧氣罩的供氧措施應在病人需要時,即行提供。但是,病人階段性療程完成後,即須好好治療若已存在的高血壓症、良控血壓。因上述原因,不可抽煙、要戒煙;不可多喝酒或酗酒。

(5) 節制飲食、勤作運動: 三酸甘油脂TG及低密度脂蛋白 LDL是形成血凝塊及血管壁沉積的原凶,而高密度脂蛋白 HDL則是掃除血塊沉積的的子彈,所以節制飲食良控 TG 及LDL在正常值範圍,勤作運動以提高 HDL,是中風的預防、治療的基本功夫。

    2. 出血、溢血性中風病人的治療 (Hemorrhagic Stroke Treatment)

少數幸運的很小規模出血、溢血性中風病人,受損的很小腦部區域,其功能可能由其他腦部取代而復原。出血、溢血性中風病人,理想上應在醫院加護病房 (Intensive Care Unit) 治療。動用其資源挽救生命危象,找到出血源頭加以止血,防止、治療併發症。加護病房治療後,儘快進行復健的工作。

(1) 加護病房 (intensive care unit) 的緊急治療出血、溢血性中風病人,可能因腦出血而引發不規則呼吸甚或呼吸停止:因知覺障礙,在咳嗽及打噴嚏時無能保持氣管道暢通;唾液及食物誤入氣管,可能導致肺炎。所以,常先以氣管插管,以確保呼吸道暢通,並防止上述問題。病人血壓可能太高或太低,醫師會予緊急處理。
腦出血會造成其週邊腦組織腫脹、水腫,可投予病人高滲透壓藥物 (Hyperosmotic Agents) 諸如: 甘露醇 (Mannitol)、甘油 (Glycero)、高張性溶液 (Hypertonic Saline Solutions) 等。
病人須在病安靜平躺,避免起、坐、彎腰、扭身,以免頭顱內壓 (Intracranial Pressure) 的昇高。顱內壓昇高可能引起排泄困難,此情況時可用軟便劑 (Stool Softeners) 或緩瀉劑 (Laxatives) 投予病人。病人劇烈頭痛時,可考慮投予鎮痛藥 (Analgesics) 或抗焦慮劑 (Antianxiety)。可用抗高血壓藥物,和降低病人昇高的血壓,但須小心施為,以免與腦出血昏迷混淆。病人癲發作時,可投予抗癲藥物。吞嚥障礙時,應由靜脈輸注補充營養及水分;或插管餵食。

(2) 外科手術治療 (SURGICAL TREATMENT) : 為拯救病人及提昇他們有益的治療機會,有時必須介入外科手術治療。特別的手術治療法,須以出血原因來選定。腦蜘蛛網膜下腔 (腦與頭顱間) 出血中風 (Subarachnoid Hemorrhage) 手術的目的,常是為制止己經明確偵知腦動脈瘤 (Aneurysm) 的出血而作,因為該腦區動脈瘤出血常可致命。手術方法是切開皮膚、頭顱,露出長於腦基底處的動脈瘤,以夾子夾緊動脈瘤根部制止其出血;如果手術風險太高,則可試用內視鏡導管將一螺旋形栓子,推送至動脈瘤根部塞住固定,也可制止其出血。其他類型的腦出血,特別是後腦出血,有時須以手術移除血腫塊。有些醫學家正在研究:將tPA 強力的粉碎血凝塊溶解劑 (clot-buster),經導管或注射針打入血腫塊以消除血腫塊的可行性,如能辦到,便可大大減低手術的高侵犯性風險。腦積水是腦出血的共同問題,有多種手術法可做腦積水的引流。如驗測得知,有『動靜脈血管畸形』(Arterial-venous Malformation AVM) 症狀,即須動手術校正之。

(3) 長期治療 (LONG-TERM TREATMENT) : 長期治療所須時間,各別病人因狀況而差異甚大。在病況允許的限度內的運動、活動,可能對某些病人頗有裨益而應予鼓勵。請詳下述 七、3復健 (Rehabilitation)。出血、溢血性中風病人可能種因於動脈血管硬化脆裂出血, 如今為止血可能須斟酌情況給予凝血藥物及維持治療,其難處可以想見!出血、溢血性中風至今仍是相當棘手的醫療問題,針對性的手術及其他有效療法,仍在積極發展中。唯須切記者:絕不可將 出血、溢血性中風,誤診為 栓塞、缺血性中風,否則以後者療法反向施於前者,病情勢將迅速惡化!反之亦然,不得不慎!!!

    3. 復健 (Rehabilitation):

上述處理,醫師會將中風病人移入加護病房 (ICU - Intensive Care Unit) 持續觀察、治療。渡過了劇烈中風病況時,醫療人員即轉而專注在病人各種身體功能的最大復健的努力,此工作通常在醫院復健中心,或特別指定有復健設施的地點執行。復健程序包括:(1) 口語治療用以學習說話及吞嚥能力;(2) 職能治療使病人恢復手掌、手指及上肢的靈巧功能;(3) 身體治療以增進步行、身體動作、及運動度;(4) 家庭生活教育,恢復病人在家對其所愛者的關心,及勇於面對將來挑戰。一總的目標是:恢復中風病人在中風發作前的全部或大部份肢體 / 心知功能、活力及活動項目及範圍。非常不幸的是:中風會永遠損壞患中風處的腦細胞,因此在很多情況,冀望恢復病人至中風前的所有狀況,是不很實際的目標。
當醫師判定中風病人可以、須出院但情況較差時,可安排一護士駐守在家一段時間,直至家人己習知如何在各方面,給予病人妥善的各樣醫護操作和照顧為止。之後,病人便被留置家中,以需要的家人照護工人數相陪渡日。中風病人的照護,難易差別甚大,可由輕而易舉而至難以做到,約30%不能獨立生活,就算家人愛心超凡,對生病親人不捨,但在後一情形時,也將逼不得己,將中風病人送往有醫護設施的安養中心,終其一生。

有些中風病人,會顯然冷漠或失去判斷力,對影響他們的環境沒有知覺體認,所以,此時對中風病人的安全維護應予留意及加。在家、療養中心照護,須提供安全環境及設施,以控制其可能的攻擊性或激越行為,並達到病人生理需求。必要時也須想辦法改變、防止中風病人無理或危險的行動。也有些病人會失去方向、定位感,須要給予耐心的指引及訓練,力求中風病人方向、定位能力的恢復。在很多情形,須秉持道德、正義及良知,為病人辦好法律、財務方面的授權書 (Power of Attorney),以滿足病人生活上的需要,並妥善安排病人病情惡化時,無法處事或謝世後的安排。

至於坊間廣泛流傳的神話式『中風放血急救法』,除了針剌可能令非致命性 60%中風者,因剌痛提早甦醒外,實在看不出有任何醫學根據,也不符中風醫學治療原理,似乎難有任何急救療效!

八、中風發作後的可能併發症

就算中風病人能及早抵達醫院急救中心,接受妥善醫療,中風仍然可能惡化。中風與心臟病同時或接續發作,並非不尋常的事。變弱的心臟,常成為壓垮『促發狹窄、栓塞腦動脈血管中風』之駱駝的最後一根稻草。冠狀動脈粥狀硬化狹窄、栓塞心臟病,與動脈粥狀硬化狹窄栓塞缺血性中風,前者損傷心臟;後者損傷腦部,但其成因及治療方法,幾乎沒有兩致。事實上兩病是互為危險因子的,冠狀動脈粥狀硬化狹窄、栓塞心臟病人,極易發展成動脈粥狀硬化狹窄栓塞缺血性中風,反之亦然!
中風急劇發作期間,因肌肉無力,會影響病人吞嚥功能、口齒不清、手//臉頰無力或癱瘓。當吞嚥機制障礙而將唾液或食物掉落氣管內時,會引發肺炎(Pneumonia)。中風急劇發作期間,血流滯緩,會造成小腿靜脈凝血塊。凝血塊有順勢往上回流而停留在肺部的風險,這會形成威脅生命的危況,醫師會依狀況予以緊急處理;延長的血流滯緩,將形成皮膚褥瘡潰瘍 (Decubitus Ulcers),而呈皮膚壓痛,醫護人員可藉不斷翻動改變病人位置而加以防止。中風病人在治療、復健期間,一般會很沮喪,相關人員應給予多些耐心、愛心、與鼓勵。個別病人的預後(Prognosis),與其中風嚴重度及腦細胞壞死的範圍不同,而差異甚大:有些中風病人,除了語言、嘴型稍有瑕疵外,幾乎可以完全恢復正常;有些中風病人,肢體肌無力、平衡不良、或加上運動無力及不能準確運動;有些中風病人由失語症 (Aphasia)、大/小便失禁、半身不遂/癱瘓 (Hemiplegia)、甚至於全身癱瘓 (Paralysis)。約40%中風病人,因重症中風,變成沒有感覺的植物人或死亡。
如果中風嚴重到令患者喪失了心知及身體各功能時,其家人將面臨極端困難的抉擇。此時醫師一般會建議:停止任何治療。如果患者心臟己停止跳動,醫師及病患家人都會同意,不再給予病人急救,因為挽回一個植物人式的生命,是沒什生命品質和價值可言的。若是病人在健康而未發病前,就己預囑在此種情況時『即刻停止治療』,醫師、病患家人將更易討論、作出這種決定。

九、中風的預防 (Stroke Prevention)

    1. 栓塞、缺血性中風的預防 :

栓塞、缺血性中風的預防: 下述資訊乃根據『美國國家中風防制協會』的指導方針 (JAMA. 1999 Dec 1; 282(21): 1999-2000; discussion 2000-1),作出的『中風的預防 (Stroke Prevention)』辦法。加控制以減低、減少中風危險因子 (Risk Factor Reduction),能顯著減少罹患中風機率。

(1) 最重要的中風危險因子,首推『高血壓』,當一個人的血壓縮收壓/舒張壓長期遠高於高端正常值140/90 mmHg時,其中風的危險度與其血壓昇高的程度成正比。相反地,如能將血壓良控在正常值範圍內,則可大幅降低中風的風險。突然的情緒爆發或精神受到劇烈剌激,會令血壓突然劇昇,是間接促發中風的危險因子。多喝酒或酗酒也會令血壓突然劇昇,也是危險因子。另外,抽煙也是另一重要危險因子,吸煙是致使頸動脈嚴重粥狀硬化 (Atherosclerosis) 的原因,它會造成向腦部供血血流的閉塞及阻斷,而發作中風。同樣地,吸煙也會加速供血心臟之冠狀動脈的粥狀硬化。所以吸煙的癮君子面對的是:中風?冠狀動脈阻塞心臟病?還是肺癌?那個可能先敲響吸煙癮君子的喪鐘?都將是自作孳不可活!防制上述中風危險因子的方法無他:如有高血壓症,須積極治療以良控血壓;優為修養,保持悠恬心境,不可浮躁、憂愁、生氣;不可抽煙或立即戒煙!喝酒則小酌無妨,但絕不可多喝酒或酗酒!

(2) 另一中風危險因子是『糖尿病』,久病糖尿病是造成腦內小動脈血管阻塞的原因,因此糖尿病患者較易罹患腦內小動脈阻塞中風,是即腔隙性中風 (Lacunar Stroke)。久病糖尿病患者,血液內也會生成『嚴重醣化蛋白質終極物』,濃稠度、黏度高,易於黏結成塊,在血管壁沉積、增厚,將造成血管粥狀硬化、易脆及血管栓塞。防制此中風危險因子的方法為:如有『糖尿病』,須厲行糖尿病飲食規範,每天勤作30 ~ 40分鐘有氧運動,並積極治療糖尿病以良控血糖。無糖尿病者也須節制飲食,每天勤作30 ~ 40分鐘有氧運動。『以公斤計體重』與『身高以公尺計的平方』的比值稱為『身體質量指數 (Body Mass Index BMI)』,男、女BMI應宜分別維持在20.1 ~ 25.0;18.7 ~23.8 KG/ MxM,譬如一個 1.70M(公尺)高、69KG(公斤)重的男人,他的 BMI = 69KG / (1.70M X 1.70M) = 23.88 KG / MXM,其身體質量 BMI 是在健康身體質量範圍內。BMI 超過健康身體質量範圍,即須加強飲食節制、運動,避免過胖,以減低罹患中風及糖尿病的機率。筆者對糖尿病有專文著述,有需要時可與筆者連絡。

(3) 養成低膽固醇、低脂 (特別是低『飽和脂肪』) 的飲食習慣,以減低 TG 及LDL,或以藥物治療以減低己昇高的TG 及LDL,並每天勤作30 ~ 40分鐘有氧運動,以提高HDL,對於防制中風也同樣重要。

(4) 釋稀血液濃度藥物如Warfarin類藥物的應用,對『心房纖維顫動振裂心腔沉積血塊,血塊隨血流而行,停至腦部較小動脈處,形成血栓而中風』的防制,頗為有效。其機制為釋稀血液濃度,避免凝血塊的形成。Warfarin類藥物也可用於中風後的維持治療,減低血液中凝血狀況及傾向,防止中風復發。惟此類藥物在使用於病人時,須按時作出血、凝血檢查,以確定其最佳劑量。因為Warfarin類藥物的使用,會增加病人內、外出血的風險。

(5) 減低血液黏稠度藥物: 此類藥物如阿司匹靈 (Aspirin),又稱為『抗血小板藥物』,其功能機制為降低血小板凝結活性。可減少凝血塊的形成,以防止中風或中風的復發。阿司匹靈本來是消炎、解熱、鎮痛藥劑,後來發現了上述新用途。阿司匹靈對冠狀動脈栓塞心臟病的預防及預防復發,同樣有效。阿司匹靈會傷及胃黏膜,應與胃藥同服。患者若對阿斯匹靈過敏或有副作用者,可考慮改用Ticlopidine(Ticlid ) 或Clopidogrel (Plavix ))或Dipyridamole (Aggrenox )藥物治療。

(6) 頸動脈內膜切除術 (Carotid Endarterectomy): 曾因頸動脈狹窄患TIA或中風者,必須做上列七、3. 所述的頸動脈治療,以防止TIA 或中風的復發。頸動脈己較嚴重狹窄者,雖無症狀,但先作此處治,可防止因頸動脈狹窄引發的中風。

(7) 一般人應遵醫囑依時作:腦部電腦斷層掃描顯影 / 磁共振顯影、傳統的血管顯影圖、頸動脈嘟伯勃超音波測試、超音波心臟動態圖、血液分析測試。如發現有動脈血管塞窄及高血脂的病灶則即須立刻治療,並遵醫囑作更頻密檢查,加強治療及控制,以防患於未然。

(8) 其他: 中風預防性營養素及藥品則有:Vitamin E 400 IU/day; Aspirin for Children 100mg/day; and Ginkgo Biloba Leaves Extract (銀杏葉粹取物) 等,都可釋稀血液濃度,防止血液中血塊凝集,也可防制中風及冠狀動脈栓塞心臟病。
但是,動手術及因其他狀況而流血難止期間,應停服釋稀血液濃度、減低血液黏稠度藥物,以利止血及傷口癒合。

    2. 出血、溢血性中風的預防 :

出血、溢血性中風的預防大部分的『出血、溢血性中風』與下速危險因子有關:高血壓症;抽煙;吸食古苛鹼等。因此良控血壓;不抽煙、喝酒則小酌無妨,但絕不可多喝酒或酗酒!並戒吸食古苛鹼毒等,可以少罹患『出血、溢血性中風』。手術以校正不正常的血管如:動脈瘤(Aneurysms);手術校正直接連接於靜脈血管的『動靜脈血管畸形』(Arterial-venous Malformation AVM);手術移除堆積於血管壁的澱粉樣蛋白等。

十、中風病人治療的展望

目前,醫藥研究正努力研發更多、更有效的凝血塊溶解藥物,那些藥品,有的與 tPA 相同作用於小動脈;有的直接作用於動脈栓塞處,此醫藥研究的目的在確定那種中風病人,能得到此新而積極治療的好處。延緩因中風缺血神經細胞變質的新用藥法,也正在試測中,這些藥品歸類為『神經保護劑』(Neuroprotective Agents)如Sipatrigine 及Chlormethia Zole,後者以改變基因的表現來展現效能。長遠來說,最後被考慮的,將是利用可發展成各種器官的幹細胞(Stem Cells),來替代因中風壞死的腦細胞。在很多醫學研究中心,己有一些試劑可提供醫療試驗。雖然對中風病人醫療的新處方,己由地平線油然昇起,但它們卻仍然不完美,尚不能完全挽回中風受害者,中風前的全部生理、身體功能。

十一、中風黃金時間處理  ***